Gezondsheidsvragenlijst

Test 2

Spoed

Ik wil me aanmelden bij Pauw & Co

Tijd en aandacht

Persoonlijk behandelplan

Midden in Barneveld

Ook 's avonds terecht

tandarts@pauwenco.nl 0342 22 40 80

Aanmelden als patiënt

Over ons
Behandelingen

Intake en persoonlijk behandelplan Periodieke controle Mondhygiëne en preventie Esthetische en restauratieve tandheelkunde Parodontologie Kindertandheelkunde Endodontologie Protheses en implantaten
Actueel
Meestgestelde vragen
Vacatures
Contact
- Afspraak maken
- tandarts@pauwenco.nl
- 0342 22 40 80

Afspraak maken

Gezondheidsvragenlijst

Call me back by fax

Persoonsgegevens

Naam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Is er de afgelopen maanden iets aan je gezondheid veranderd?

Nee

Ja

Wat is er aan je gezondheid veranderd? *

Ben je ergens allergisch voor?

Nee

Ja

Waar ben je allergisch voor? *

Heb je wel eens een hartinfarct gehad?

Nee

Ja

Wanneer had je een hartinfarct? *

Heb je last van hartkloppingen?

Nee

Ja

Wordt je voor hoge bloeddruk behandeld?

Nee

Ja

Wat is meestal je bovendruk? *

Wat is meestal je onderdruk? *

Heb je pijn op de borst bij inspanning?

Nee

Ja

Wordt je kortademig als je plat in bed ligt?

Nee

Ja

Heb je een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

Nee

Ja

Heb je een aangeboren hartafwijking?

Nee

Ja

Heb je wel eens een endocarditis doorgemaakt?

Nee

Ja

Heb je een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?

Nee

Ja

Ben je ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

Nee

Ja

Heb je epilepsie?

Nee

Ja

Heb je wel eens een hersenbloeding, beroerte of TIA gehad?

Nee

Ja

15. Heeft u longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

Nee

Ja

Heb je u suikerziekte?

Nee

Ja

Gebruikt u insuline? *

Nee

Ja

Heb je bloedarmoede?

Nee

Ja

Heb je wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?

Nee

Ja

Heb je hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?

Nee

Ja

Heb je een nierziekte?

Nee

Ja

Heb je reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

Nee

Ja

Ben je bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?

Nee

Ja

Rook je?

Nee

Ja

Bijv. 2 *

Vrouwen: ben je zwanger?

Nee

Ja

Vrouwen: geef je borstvoeding?

Nee

Ja

Heb je een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?

Nee

Ja

Welke ziekte? *

Heb je in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)?

Nee

Ja

Gebruik je medicijnen?

Nee

Ja

Welke medicijnen?

Ben je verder gezond en voel je je momenteel gezond?

Ja

Nee

Hierbij verklaar ik dat ik de medische vragenlijst naar waarheid heb ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat Pauw & Co de uitslag van deze vragenlijst vastlegt in mijn tandheelkundig dossier.

Vorige stap

Volgende stap

Openingstijden

Maandag 08.00 - 21.00

Dinsdag 08.00 - 21.00

Woensdag 08.00 - 17.00

Donderdag 08.00 - 17.00

Vrijdag 08.00 - 17.00

Zaterdag Gesloten

Zondag Gesloten

Nationale feestdagen Gesloten

Contact

Pauw & Co | Jouw tandarts in Barneveld

Erkensgang 12
3772 DA Barneveld

0342 22 40 80 tandarts@pauwenco.nl

Links

Nieuws

Behandelingen

Praktijk

Contact

Vacatures

Avond- en weekenddienst

© Pauw & Co 2026

Proclaimer

Disclaimer

Privacy

Cookies

Algemene voorwaarden

Klachtenprocedure

Nu bellen